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机械循环辅助在心原性休克应用中的规范化探索。
整理：晓丽
目前，临床上（AMI）患者出现心原性休克（CS）的发生率约10%左右，院内死亡率高达50%以上[1]，这一趋势越来越普遍，成为如今要面对的重要问题。在今年第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）上，中国香港伊利沙伯医院李耿渊教授就“心原性休克管理的最新进展”这一主题进行了讲解。
心原性休克管理中
药物应用的局限性以及机械循环辅助的应用
李耿渊教授介绍，CS最糟糕的结果是“Bad Spiral（急转下降）”，也就是患者从最初的血压不稳、血压低、灌注减少，最终演变成为多个终末器官衰竭。因此，临床的使命是将患者从Bad Spiral中挽救回来，其目的之一是提高患者生存率，目的之二是保护心脏功能，防止患者出现心衰这一棘手问题。
面对心原性休克患者，临床上通常给予正性肌力药物治疗。但需要充分考虑的是，当正性肌力药物剂量上调时，患者死亡率也可能随之升高[1]。
近年来，机械循环辅助（MCS）在CS治疗中发挥着重要作用，其应用越来越广泛。目前临床上常见的设备包括主动脉内球囊反搏（IABP）、介入式人工心脏（IMPELLA）、左心室辅助系统（TANDEMHEART）、静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）等。不同设备具有不同的特征、机制、效果和适用场景（图1）。例如：
IABP在AMI合并CS中的常规使用已不被推荐，但在特定情况下（如急性二尖瓣反流或室间隔破裂）仍有应用价值。
IMPELLA是一种经皮插入的左心室辅助装置，可减轻左心室负荷并提供循环支持，适用于药物治疗无效的CS患者。
ECMO是一种体外循环技术，可提供短期的循环和呼吸支持，适用于各种原因导致的CS，尤其是伴有严重低氧血症或高碳酸血症的患者。
图1 不同MCS设备的区别
MCS在CS管理中的效果显著。一项纳入13项研究的队列分析发现，在CS治疗中，与未使用静脉动脉体外生命支持的患者相比，使用静脉动脉体外生命支持的患者30天生存率绝对增加13%（95 % CI 6%-20%，p<0.001）[1]。
使用机械循环辅助的正确时机是什么？
决策面临挑战性和复杂性
尽管在完善CS的严重程度定义和表型分类方面取得了长足的进步，但其复杂性和异质性，再加上缺乏来自随机试验的有力证据，使得该领域的临床决策特别具有挑战性，时间紧迫的干预压力和多学科合作的必要性进一步增加了复杂性。
李耿渊教授表示，目前在不同中心观察到不同的做法（包括提供紧急血运重建、使用MCS设备和有创血流动力学监测等），在不同机构之间观察到CS结局存在相当大的差异。高容量中心的CS患者通常接受更高的早期血运重建率并更频繁升级到MCS，并且与患者预后呈正相关。而临床专业知识或基础设施的缺乏与死亡率增加有关。
基于此，如何在CS中尽早、规范化启动MCS，成为临床上的重要议题。CS核心特征是心输出量不足引起的血流动力学紊乱，若持续存在会导致多器官缺血和代谢紊乱，进一步发展为更复杂的“血流动力学-代谢性”问题，院内死亡率从27%逐步增加至71%[2]。学界指出早期启动MCS可改善预后，“door to support（DTS）time”概念由此提出，即从CS发病到启动MCS之间的时间，类似于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的“door to balloon time”，但未来需要进一步研究以确定最佳的DTS时间（图2）。
图2 DTS概念的提出
标准化策略、共识出台
探索机械循环辅助干预的规范路径
为缩短“DTS”时间，临床需减少决策时间，及时启动MCS。对此，领域内对此进行了数个规范化尝试和研究。
制定使用MCS的标准化策略，实现方案倡导的最佳实践
近年来，协议化护理一直是CS管理的主要重点。随着IMPELLA家族的经皮心室辅助装置（PVAD）于2018年引入香港，以及全球对系统性CS护理的运动，香港伊利沙伯医院建立了PVAD登记处，这是一个前瞻性质量改进登记处，以评估PVAD支持的CS患者在协议化护理下的结果。医院实施了当地批准的PVADCS协议（图3），该协议在很大程度上与全球标准一致，以指导患者护理[3]。
图3 经皮心室辅助装置（IMPELLA）的QEH心原性休克方案
研究方法：在该心脏中心接受PVAD支持的CS患者在采用强调早期MCS支持的标准化方案（电击到PVAD时间≤180分钟）、肺动脉导管插入术以获得侵入性血流动力学和安全血管通路后，评估了PVAD后30天的生存率。
研究结果：在109例患者中，45例（41.3%）、33例（30.3%）和31例（28.4%）基线分别处于美国心血管介入学会（SCAI）分级系统的休克C期、D期和E期。观察到30天生存率有改善趋势，在三个分组中，生存率分别为56.8%、63.9%和72.2%，与最佳实践达成趋势相似（图4-5）。
图4 入组患者基线SACI休克分期
图5 PVAD支持后30天的三组患者生存率
研究结论：达成协议倡导的最佳实践，尤其是早期识别休克并及时为合适患者提供PVAD支持，与CS患者改善结局相关，建议未来研究确认协议化方法的益处，并评估各个最佳实践的价值。
亚太心脏病学会制定的共识声明
《亚太心脏病学会关于急性心肌梗死心原性休克的诊断和管理共识声明》[4]（以下简称《声明》）是由亚太心脏病学会（APSC）专家小组在2022年制定的文件，旨在为亚太地区临床医生提供关于AMI并发CS（AMI-CS）的诊断、评估和治疗指导（图6）。
图6 AMI合并CS的分类以及管理策略推荐
《声明》在临床视角方面具体指出：
对于AMI-CS患者，应考虑立即进行床旁超声心动图检查。可考虑将左心室舒张末期压的血流动力学评估作为指导治疗。这些干预措施不应延迟再灌注。
应根据本共识的建议评估AMI-CS的分期以指导治疗。
对于AMI-CS B期的患者，建议立即进行血运重建。
对于AMI-CS C期和D期患者，可以考虑临时机械循环支持。对于这些患者，可被视为血运重建模式。
小结
在AMI导致的CS中，药物治疗存在局限性，与此同时MCS支持（如IMPELLA、ECMO等）可为难治性患者提供有效的支持，改善其预后。构建快速识别和早期启动MCS的系统至关重要，同时临床应熟悉各种MCS设备的特点和应用，以更好地选择合适的治疗方案，提高患者的生存率并改善其预后。
参考文献：
[1]Ouweneel DM, Schotborgh JV, Limpens J, Sjauw KD, Engström AE, Lagrand WK, Cherpanath TGV, Driessen AHG, de Mol BAJM, Henriques JPS. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1922-1934.
[2]Esposito ML, Kapur NK. Acute mechanical circulatory support for cardiogenic shock: the \"door to support\" time. F1000Res. 2017 May 22;6:737.
[3]Leung C, Fong YH, Chiang MCS, Wong IMH, Ho CB, Yeung YK, Leung CY, Lee PH, So TC, Cheng YW, Chui SF, Chan AKC, Wong CY, Chan KT, O'Neill WW, Lee MKY. Protocol-Driven Best Practices and Cardiogenic Shock Survival in Asian Patients. J Am Heart Assoc. 2025 Mar 4;14(5):e037742.
[4]Journal of Asian Pacific Society of ardiology 2024;3:e10.
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责任编辑：银子
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