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围绕一例84岁HER2阳性局部晚期的复杂诊疗展开深度研讨。
2025年6月16日，《大咖风范乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第31期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属医院与江苏省人民医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，江苏省人民医院梁艳教授汇报了一例高龄HER2阳性乳腺癌病例。两大MDT团队围绕该病例展开深入讨论与分析，旨在推动乳腺癌诊疗的规范化与个体化发展。
两大MDT团队
一例高龄HER2阳性乳腺癌病例诊疗全程
病例分享环节由江苏省人民医院周文斌教授主持，梁艳教授进行病例介绍。
女性患者，84岁，2024年2月因发现左乳肿块就诊。既往史，20年、听力丧失及认知障碍。
初诊评估（2024年2月），
影像学，左乳肿块6.8×5.3cm伴皮肤增厚，腋窝多发肿大淋巴结。
病理，（左乳）浸润性癌；（左腋窝淋巴结）淋巴组织中见转移性癌。免疫组化，（左乳）ER（-），PR（-），HER2（2+），Ki67（70%+）。FISH检测示HER2基因扩增。
诊断，左乳癌伴淋巴结转移cT4N1M0 IIIB期，HER2阳性型。
治疗历程，
2024年2月，行曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛新辅助治疗。2周期后评估疾病稳定（SD），4周期后评估仍为SD（靶病灶增大13%）。
2024年6月，更换方案为曲妥珠单抗+吡咯替尼+卡培他滨。因出现III级腹泻及手足综合征，将吡咯替尼和卡培他滨减量，但患者仍无法耐受。2周期后评估提示疾病进展（PD）。
2024年8月，开始应用德曲妥珠单抗（T-DXd 200mg Q3W）。疗效评估达部分缓解（PR），仅出现II级血小板减少，经对症治疗后好转。
2025年1月，行左乳切除+左侧腋窝淋巴结清扫术。术后病理示左乳浸润性导管癌，肿块大小2.6\\2.2\\1.6cm，III级，脉管侵犯（+），淋巴结可见转移（2/19）。Miller-Payne分级系统为3级。ypTNM分期，T2N1a。免疫组化示ER（-），PR（-），HER2（2+），Ki67（热点区约60%+）。FISH检测示HER2基因扩增。
术后行辅助放疗，后续采用T-DM1（200mg Q3W）辅助治疗至今，疗效评估无进展。T-DM1治疗期间曾出现II度血小板减少、II度中性粒细胞减少，经予血小板生成素、对症治疗后好转。未发生≥3级不良事件，总体安全性良好。
诊疗流程
一例高龄HER2阳性乳腺癌病例诊疗全程
病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。
影像评估受限，CT分期主导
复旦大学附属肿瘤医院影像科肖勤教授指出，患者因高龄、认知障碍及无法配合，未能完成乳腺钼靶和MRI检查。他强调通过CT评估可见肿瘤边缘光整，未累及胸壁和皮肤，腋窝肿大淋巴结符合转移征象，结合报告认为锁骨区淋巴结阴性，初步临床分期评估为T3N2。
手术评估结合实际，转化治疗创造机会
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授认为该病例完美契合Cancer Cell模型预测的“传统双靶耐药但对ADC敏感”类型。他强调对于初始不可手术的局部晚期患者，有效的转化治疗是争取根治性手术的关键，并对江苏省人民医院MDT团队成功实现转化及选择T-DM1术后强化的策略表示赞赏。
江苏省人民医院乳腺外科周文斌教授提出需区分“不可手术”的学术定义与实际技术可行性。他指出，虽然患者属于T4局部晚期，但技术上强行切除或可行，不过首选仍是新辅助缩瘤降期后手术，以提高安全性和手术信心，并强调MDT讨论中外科意见也是重要选项。
高龄治疗权衡剂量，耐药策略寻求突破
江苏省人民医院乳腺内科李薇教授复盘治疗决策，指出因患者高龄但体力尚可且为局部晚期无转移，初始选择了相对缓和的新辅助方案，并强调MDT在关键节点的决定性作用。她说明对non-pCR患者选用T-DXd强化治疗是基于DB-11研究证据，并高度认同精准分型可避免“试错”，早期优选如ADC等更有效的药物。
复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授指出该病例带来巨大挑战，强调面对新辅助治疗期间进展需及时调整方案，并与外科/放疗科紧密协作以避免错过手术窗口期，同时需特别关注高龄患者的药物毒性管理。
江苏省人民医院乳腺内科梁艳教授强调，针对84岁超高龄患者，治疗核心在于平衡疗效与耐受性。实际操作中采用了保守的剂量调整策略（如吡咯替尼起始剂量320mg，T-DM1未用足量），并需严密监测不良反应。
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科张文娟教授介绍了复旦肿瘤基于空间转录组学的精准治疗前沿研究，阐述正在进行的FASCINATE-N研究应用该模型预测HER2阳性患者对双靶、ADC单药或ADC+TKI的敏感性，旨在通过精准分型指导提升新辅助治疗的pCR率。
病理揭示罕见特征，探讨耐药潜在机制
江苏省人民医院病理科王聪教授指出，该患者病理明确为高龄中罕见的纯HER2阳性乳腺癌（ER/PR阴性，FISH扩增阳性），Ki67高达70%提示高侵袭性。他对患者对新辅助双靶治疗反应不佳表示意外，结合病理显示的多倍体特征，推测可能存在其他驱动基因或分子亚型异常，并认为这可能是耐药原因。
复旦大学附属肿瘤医院病理科于宝华教授深入剖析了HER2阳性乳腺癌的异质性，提出该患者耐药的几种可能，1)HER2表达存在空间异质性(该患者IHC 2+但FISH阳性提示可能存在区域低表达)，目前研究显示此类患者pCR率低;2)HER2可能为低水平扩增，影响靶向疗效;3)内在分子亚型或属非经典型型(如基底样/间质型型)，对双靶固有耐药。建议深入进行分子分型以寻找潜在靶点。
术前放疗提供选项，联合治疗关注安全
江苏省人民医院放疗科张弛教授透露，在患者前两轮新辅助治疗效果不佳时，MDT曾考虑将术前放疗作为降期手段为手术创造机会，但因患者高龄、放疗意愿弱且对内科方案存有希望而未实施。他分享经验表明，对部分年轻局部晚期患者，术前放疗后手术可获得良好的局部控制。
复旦大学附属肿瘤医院放疗科马金利教授系统阐述了两种术前放疗策略，1) 对新辅助治疗后仍不可手术/耐药者，放疗后1-2月评估手术可行性，其研究显示约20% pCR率且手术显著改善PFS；2) 对初治不可手术者，探索同步放化疗，研究显示88%可转化手术且CR率达36%。同时特别强调了放疗与靶向药物联用的安全性考量。
最后，周文斌教授进行会议总结，此类病例凸显了MDT诊疗模式的重要性。未来需重点探索HER2阳性乳腺癌内在亚型的精准鉴别，推动新型ADC药物在治疗线序中前移，让精准诊疗理念惠及每一位患者！
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